The Next Generation Insufflator: Bijsturen van gasdruk op basis van rek in de buikwand

Tijdens een kijkoperatie moet de gasdruk goed worden afgesteld. Hoog genoeg voor de chirurg om voldoende zicht en ruimte te hebben en zo laag mogelijk voor de patiënt om pijn en ongemerkte schade aan de organen te voorkomen. De huidige insufflators worden door chirurgen ingesteld op een standaarddruk.

John Vlot, kinderchirurg bij het Erasmus MC, heeft met een team van artsen en technici een geavanceerde versie van de insufflator ontwikkeld, waarmee de mogelijke druk tijdens de operatie kan worden gemeten en bijgestuurd. Ook anesthesioloog en hoogleraar anesthesiologie Albert Dahan (LUMC) is enthousiast over deze nieuwe ontwikkeling.

Kijkoperaties worden vaak minimaal invasieve chirurgie genoemd. Daar is Vlot het niet mee eens. “Het is minimal access, maar bijna maximaal invasief. Gasdrukgebruik om werkruimte te maken is eigenlijk een heel verstorend proces.” Hij legt dit uit aan de hand van een kijkoperatie in de borstkas bij een pasgeborene. “Je moet de long met koolzuurgas opzij duwen en alles gaat van z’n plek.

Een insufflator geeft een vrij statische gasdruk. Maar de druk in de patiënt verandert op elk moment, mede door de beademing, waarmee druk van de kant van de longen komt. Die balans luistert heel nauw, zeker bij kinderen. Dan merk je sneller en veel duidelijker als het niet goed gaat. Dit moet subtieler en slimmer kunnen. Dat hebben we nu voor een groot deel uitgewerkt.”

Stijfheid van de buikwand

Inmiddels heeft Vlot een heel team van artsen en technici om zich heen verzameld waarmee een apparaat is ontwikkeld dat technisch gezien klaar is voor klinisch gebruik. “Nu willen we kijken of wat we allemaal hebben bedacht, en voor een deel al hebben bewezen, ook echt zo werkt.

In plaats van een statische gasbel, waar je continu een beetje tegenaan drukt, kun je de gasbel mee laten bewegen met de drukverschillen eromheen.” Hiervoor moet je het optimum bepalen. Voor de chirurg is dat maximale werkruimte, voor de anesthesioloog is dat een zo laag mogelijke tegendruk.

“Voor de chirurg is dat maximale werkruimte, voor de anesthesioloog is dat een zo laag mogelijke tegendruk.”

Het team van Vlot heeft een systeem ontwikkeld dat tijdens de operatie de stijfheid van de buikwand kan meten, ook wel compliantie genoemd. “Het meten van de compliantie om het optimum te bepalen, is een heel nieuw concept dat beter is voor de patiënt”, zegt Dahan enthousiast. “Compliantie is de relatie tussen volume en druk.

De mate van compliantie zal overigens anders zijn bij verschillende ingrepen en het optimum kan fluctueren. Hoewel ik het systeem nog niet echt in werking heb gezien – het zijn allemaal simulaties -, ben ik ervan overtuigd dat je een hele mooie impedantiecurve krijgt waarin je op een veel fysiologischere manier dan nu kunt zoeken naar het optimum.

Soms ben ik verbaasd over het drukverloop, bijvoorbeeld bij urologische ingrepen, waarbij de chirurg de druk eventjes verhoogt als hij bang is voor een bloeding of om iets meer ruimte te krijgen bij een moeilijke plek. Dat wordt meestal niet met de anesthesioloog overlegd en dat is jammer, want dat heeft meteen invloed op de beademing. Ik heb het idee dat in het nieuwe systeem de hele fysiologie op een betere manier wordt gecontroleerd ten faveure van de patiënt.”

Albert Dahan: “Ik ben ervan overtuigd dat een lage druk het beste is voor de patiënt”

Betere patiëntuitkomst

Het uiteindelijke doel is het ontwikkelen van een apparaat dat zowel de beademing als de insufflatie reguleert, waardoor je veel interactiever en slimmer kan omgaan met het opblazen van de buik. “Dat past ook in het concept over het lage druk pneumoperitoneum, waarbij we vaak gebruikmaken van een diep neuromusculair blok”, vervolgt Dahan.

“Hoge druk tijdens de operatie geeft meer pijn en meer inflammatie. Ik ben ervan overtuigd dat een lage druk het beste is voor de patiënt. Als we een systeem kunnen ontwikkelen waarmee we de compliantie kunnen optimaliseren en de longen het zo goed mogelijk doen, dan ben ik heel erg gelukkig.”

“In plaats van continu een voet op de rem kun je nu meeveren met de beademing, heel adaptief.”

Vlot: “Ons apparaat meet tijdens de operatie de rek in de buikwand, omdat die niet één op één correleert met de druk. Zo ziet de chirurg meteen of de buikwand te veel wordt uitgerekt. Je kunt de druk laten meebewegen in tegenfase met de beademing. In plaats van continu een voet op de rem kun je nu meeveren met de beademing, heel adaptief. We kunnen dus realtime bijsturen naar de optimale condities met zo min mogelijk negatieve gevolgen voor de patiënt.”

Dahan merkt dat dit soort ontwikkelingen ook de samenwerking tussen anesthesiologen en chirurgen bevorderen. “Door de studies die we samen doen heb ik veel meer contact met de chirurgen. Ik zie ons nu echt als één team en dat is veel fijner dan vroeger. We gaan samen voor een betere patiëntuitkomst.”

John Vlot: “Het basisprincipe is: Do no further harm”

Naar de klinische praktijk

Voordat The Next Generation Insufflator in de klinische praktijk kan worden gebruikt, moet de werking ervan nog wel cijfermatig worden onderbouwd. “Mensen willen getallen zien”, zegt Vlot. Daarvoor moeten studies worden gedaan en uitkomstmaten worden bepaald. Dahan: “Studies waarbij wordt gekeken naar opnameduur, heropnames en uitkomsten in de eerste 30 dagen zijn complex, maar wel te doen.

Ik zie het als een meer fysiologische manier van opereren, waardoor je minder schade aanricht en wellicht minder pijnstillers nodig hebt.” Vlot sluit zich hierbij aan. “Het basisprincipe is: Do no further harm. Je wilt bij een operatie zo min mogelijk collateral damage veroorzaken. Eigenlijk moeten we minimal access-chirurgie minimally invasive maken.”

John Vlot (kinderchirurg, Erasmus MC) & Albert Dahan (anesthesioloog, LUMC)

NL-NON-01842 | Laatst gewijzigd op: maart 2022