Dagopname voor chirurgische ingrepen bevordert efficiëntere inzet van bedden en personeel

Al voor de coronapandemie dacht dr. Pim van Rutte, chirurg bij het OLVG, met zijn collega’s na over de drukte in ziekenhuizen. Op welke manier kunnen bedden en personeel efficiënter worden ingezet? Bariatrische chirurgie in dagbehandeling en de zogenoemde OK-lounge dragen hieraan bij.

Normaal gesproken blijft een patiënt na een bariatrische ingreep één nacht ter observatie in het ziekenhuis. “Deze patiënten konden bijna altijd zonder problemen de volgende ochtend naar huis, dus waarom zouden ze niet in hun eigen bed kunnen slapen? We wilden met een wetenschappelijke studie aantonen dat dit veilig is.

In een pilotstudie met 50 patiënten hebbenwe de haalbaarheid en veiligheid van een dagbehandeling bij een gastric bypass onderzocht. Deze pilot liep gedurende de eerste coronagolf en was een succes. Inmiddels hebben we ongeveer 400 patiënten in dagbehandeling geopereerd. Dat is een derde van het totale aantal patiënten dat in het OLVG een gastric bypass krijgt.”

Uitkomsten pilot

Van de mensen die in dagbehandeling werden behandeld ging 92% ook daadwerkelijk dezelfde dag naar huis. “Dat is een hoog percentage. Verder bleken er bij een dagopname niet meer complicaties op te treden dan na een nacht in het ziekenhuis. Maar nog veel belangrijker: we hebben kunnen aantonen dat we decomplicaties die er waren prima konden managen. De meest gevreesde compli-catie is nabloeding.

Bij 1% was interventie noodzakelijk en deze is zonder gevolgen uitgevoerd. We hebben de patiënten zo geïnstrueerd dat ze aan de bel trekken als ze het idee hebben dat het niet goed gaat. Complicaties zijn niet afhankelijk van de opnameduur, maar van de operatie en van hoe de patiënt herstelt.”

“Complicaties zijn niet afhankelijk van de opnameduur, maar van de operatie en van hoe de patiënt herstelt.”

Patiënten waren erg tevreden over deze aanpak. “Het is natuurlijk een inkopper dat mensen het prettig vinden om in hun eigen bed te slapen. Maar we merkten ook dat het aangescherpte protocol voor de dagbehandeling ertoe leidt dat patiënten sneller mobiliseren en minder pijnstilling nodig hebben.”

Om voor dagbehandeling in aanmerking te komen moeten patiënten binnen een straal van drie kwartier rijden van het ziekenhuis wonen, de Nederlandse taal beheersen, voldoende cognitief vermogen hebben om aan de instructies te kunnen voldoen en de eerste 24 uur een mantelzorger in huis hebben. “Mensen met een BMI boven 50 en mensen met hart- en vaat-ziekten die insuline of bloedverdunners gebruiken, komen niet in aanmerking voor dagbehandeling.”

Motiveren van patiënten

De sleutel van het succes is volgens Van Rutte het motiveren van de patiënten, maar ook het werken met een dedicated team brengt voordelen met zich mee. “We hebben op onze afdeling een tweetal verpleegkundigen alleen voor de bariatriepatiënten die deze patiënten opvangen na de operatie, motiveren, mobiliseren, direct uit bed halen en positief bekrachtigen, waardoor ze veel sneller fit zijn.

Waar ze voorheen de volgende ochtend nog in hun operatiehesje lagen te wachten totdat wij visite kwamen lopen, zitten ze nu om 4 uur ’s middags met hun eigen kleren aan, opgefrist, op bed klaar om te vertrekken. Dat vinden wij een enorm positieve ontwikkeling.”

“Patiënten mobiliseren sneller en hebben minder pijnstilling nodig”

Patiënten worden minimaal zes weken voorafgaand aan de operatie goed voorbereid op de eerste periode na de operatie. Hoe ga je de eerste weken om met de maagverkleining? Wat kun je eten en drinken? “Naast deze instructie zien wij het liefst ook dat de patiënt voor de operatie minimaal 5 kilo afvalt om de operatie makkelijker en veiliger te maken, dus met minder risico’s.

We willen onze criteria voor dagbehandeling graag verruimen. Daarom wordt nu in de BARBOSA-studie gekeken naar de veiligheid en haalbaarheid van een gastric bypass in dagbehandeling bij patiënten met OSAS en CPAP-gebruik. Later willen we kijken naar de mogelijkheid om een gastric sleeve in dagbehandeling te doen, ook bij patiënten met een BMI > 50 zonder hart- of vaatziekten.”

ERA(B)S-protocol

“We werkten al een tijd met een protocol, maar hebben nu alle onderdelen van het protocol aangescherpt. Samen met onze dedicated anesthesiologen hebben we de anesthesie geprotocolleerd”, vervolgt van Rutte. “Een belangrijke voorwaarde om mensen in dagbehandeling te kunnen behandelen is dat de patiënten postoperatief niet te veel pijn hebben, maar we willen ook proberen het opioïdgebruik tijdens en na de operatie te verminderen. Patiënten komen dan minder suf uit de operatie en kunnen sneller mobiliseren en opknappen.

Ze krijgen nog wel opioïden mee naar huis, maar het gros van de patiënten die naar huis gaat, gebruikt het niet meer. We maken liever gebruik van lokale anesthesie tijdens de operatie en NSAID’s de eerste dagen na de operatie.” Ook hier geldt dat een goede voorbereiding belangrijk is. “Het verpleegkundig team geeft van tevoren aan dat een operatie nou eenmaal pijn doet. Een deel van de pijn is te wijten aan het gas van de operatie, dat kun je eruit krijgen door te mobiliseren, een deel is van de wondjes.

Belangrijk is dat patiënten weten dat ze daar niet van hoeven te schrikken en gewoon moeten bewegen. Als je stil blijft liggen, krijg je alleen maar meer pijn. De patiënten worden dusdanig geïnstrueerd dat ze de pijn beter kunnen managen. Het is me al twee keer gebeurd dat de patiënt bij wie ik de dag ervoor een gastric bypass had uitgevoerd de volgende ochtend toen ik belde net terug was van boodschappen doen, op de fiets.”

Van Rutte noemt het een ERA(B)S-protocol: enhanced recovery after bariatric surgery. “Maar we gaan nog een stapje verder dan ERAS, omdat we geen katheters en lijnen gebruiken. De patiënt krijgt één zakje infuus en moet daarna zelf drinken en direct mobiliseren. Bij colonchirurgie is het ERAS-protocol in ons ziekenhuis ook aangescherpt en daar zijn enorm goede resultaten mee geboekt. Patiënten zijn sneller mobiel en de opnameduur is ongeveer gehalveerd, tot nu twee dagen.

Het is leuk om te zien dat meerdere chirurgische disciplines, bijvoorbeeld ook traumachirurgie, bezig zijn met het verbeteren van de kwaliteit en de efficiëntie van de zorg. We hebben gezien dat we in deze tijd van personeelskrapte en beddendruk de chirurgie in dagbehandeling konden voortzetten, omdat hiervoor geen bedden in de kliniek nodig zijn. Daar waar in de rest van het land de bariatrie door COVID-19 zo’n beetje stil heeft gelegen, hebben wij dit jaar ongeveer 800 operaties gedaan. Dat komt echt door deze efficiëntieslag.”

Standaardiseren

Bij het OLVG wordt bariatrische chirurgie uitgevoerd door vijf chirurgen met een dedicated team van anesthesiologen, vaste anesthesiemedewerkers en operatiepersoneel. “We hebben de procedure van de gastric bypass efficiënter gemaakt door zo weinig mogelijk instrumenten te gebruiken, waardoor je minder hoeft te steriliseren en ook minder afval produceert, en door alle stappen te standaardiseren.

We hebben het idee dat hierdoor minder peroperatieve problemen of complicaties ontstaan met postoperatief dezelfde resultaten. Anesthesie speelt tijdens de procedure een essentiële rol. Zij moeten ons helpen met het maken van de gastric bypass door een maagsonde door te schuiven en we schakelen voortdurend met elkaar, zodat de patiënt stabiel blijft en om bloedingen en nabloedingen te voorkomen. Het is echt een spel tussen deze twee disciplines.

Na de ingreep komt ook de diëtiek en psychologie erbij kijken.” De chirurg die de operatie heeft uitgevoerd, beoordeelt zelf of een patiënt aan het eind van de dag naar huis kan en belt de volgende dag de patiënt op om te vragen hoe het gaat. Patiënten krijgen bij ontslag een temperatuurmeter, een pulse-oxy-meter en een meter voor de zuurstofsaturatie mee naar huis. “Als de metingen afwijkend zijn moeten ze direct aan de bel trekken en anders worden deze de volgende ochtend met de chirurg die belt doorgenomen.”

“Het gaat niet alleen om het aanpassen van protocollen van anesthesie en hoe je mensen naar huis stuurt, maar ook de hele organisatie erachter”

Volgens Van Rutte hoeft niet iedereen het wiel opnieuw uit te vinden. “Doordat wij hier al voor de coronapandemie mee bezig waren en we mede door de pandemie het fiat kregen om dit snel op te zetten, hebben we al een paar honderd patiënten voorsprong in onze ervaring. Wij bieden nu een cursus aan andere centra aan om het bij ons te leren.

Het gaat niet alleen om het aanpassen van protocollen van anesthesie en hoe je mensen naar huis stuurt, maar ook de hele organisatie erachter. Je moet de Raad van Bestuur erin meekrijgen, kijken naar de organisatie van de OK, de logistiek regelen in ruimte en personeel. Daar moet je veel tijd in investeren voordat je überhaupt kunt beginnen.” Ook het opereren onder lagere druk in combinatie met diepere spierverslapping zou passen in het protocol. Dit wil Van Rutte op een later moment graag in onderzoeksverband toepassen.

OK-lounge

Ook bij traumachirurgie worden efficiëntieslagen gemaakt. Dat begint al bij de Spoedeisende Hulp (SEH) waar de patiënt met letsel binnenkomt. “We merkten dat de doorlooptijden op de SEH enorm lang waren, dus we hebben gekeken hoe we dat kunnen optimaliseren.

Een grote groep mensen heeft een monoletsel, zoals een breukje in de pols of enkel. Het is zonde om die mensen urenlang op de SEH te laten wachten op gips. De rest van de behandeling volgt later. We hebben een fast track op de SEH opgezet waardoor deze patiënten sneller worden gediagnosticeerd, gips krijgen en vervolgens naar huis worden gestuurd. Binnen de door traumachirurgen van het OLVG ontwikkelde Virtual Fracture Clinic hebben we 13 stabiele letsels aangemerkt die geen standaard follow-up behoeven, maar waarbij mensen voldoende hebben aan goede instructies en een informatiebrochure. Dit is zeer succesvol en wordt inmiddels ook in 12 andere ziekenhuizen in het land gedaan.

“Dagbehandeling is alleen goed als het veilig kan”

Ondertussen is de Virtual Fracture Clinic al doorontwikkeld naar 2.0, waarbij we de patiënten die op de SEH in de fast track komen en daar gips krijgen, de volgende ochtend multidisciplinair bespreken met de specialist, radioloog, gipsmeester en onze assistente om een definitief behandelplan te maken. De zorgpaden voor zowel het conservatieve als het operatieve beleid zijn gestandaardiseerd en indien nodig kan de vervolgbehandeling direct worden gepland. Dat maakt het voor ons veel makkelijker om de operaties te plannen, de patiënt is goed voorbereid en er zijn minder follow-up-momenten.”

Als mensen voor een operatie komen, worden ze niet meer opgenomen in de kliniek maar in de OK-lounge. “Dit is een voorbereidingsruimte waar vier patiënten kunnen worden opgenomen. Daar krijgen ze hun verdoving, bijvoorbeeld een zenuwblok of ruggenprik, en na de operatie komen ze daar weer terug. As ze fit genoeg zijn, worden ze direct vanaf de lounge ontslagen naar huis. Ook deze werkwijze verlaagt de beddendruk op de afdeling. Het personeel dat bij de OK-lounge werkt, werkte vaak al op de OK of de dagbehandeling.”

Verdere uitbreiding

Door de protocollen te standaardiseren, wordt het voor steeds meer ingrepen mogelijk om dit in zogenoemde straten te doen. “Bij de laparoscopische galblaasoperatie maken we een selectie van patiënten op basis van de ASA-classificatie, om het anesthesierisico in te schatten. Patiënten met ASA 1 of 2 komen in aanmerking voor de galblaasstraat. Hierbij opereren we zes tot acht patiënten per dag die in principe dezelfde dag weer naar huis kunnen.

Verder kijken we naar uitbreiding binnen de bariatrische ingrepen en zijn we bezig met het doorontwikkelen en optimaliseren van ERAS-protocollen op het gebied van gastro-intestinale chirurgie. We ontwikkelen dit stap voor stap en wetenschappelijk onderbouwd. De kwaliteit van de zorg voor de patiënt staat voorop. Dagbehandeling is alleen goed als het veilig kan.”

dr. Pim van Rutte, chirurg bij het OLVG

NL-XBR-00145 | Laatst gewijzigd op: maart 2022